We willen van longkanker een chronische ziekte maken

Een passie voor de patiëntenzorg, dat is wat longarts-oncoloog Dr. Hiltermann uit het UMC Groningen heeft. Hij hoopt in zijn carriëre nog mee te maken dat longkanker een chronische ziekte wordt genoemd en dat hij kan bijdragen aan de genezing van deze patiëntengroep. In een interview met BEYOND vertelt hij over deze missie.

Dr. Jeroen Hiltermann

“Ik vind patiëntenzorg het allerleukste aan mijn vak”, vertelt longarts-oncoloog dr. Jeroen Hiltermann, die sinds 2008 in het UMCG werkt. “Daarom ben ik blij dat ik in een academische omgeving werk, want hier kan ik meer tijd nemen voor een patiënt.” De combinatie van kliniek, onderwijs en onderzoek vindt hij het mooie aan werken in een academisch ziekenhuis. “Ik zit in de grootste vakgroep van Nederland met allemaal longartsen die expert zijn op een bepaald gebied en daarin vooraanstaand onderzoek doen en dat vind ik een voordeel.”Ten aanzien van onderwijs zegt hij: “Je probeert jonge artsen te prikkelen, en hen vragen te stellen waardoor je ook zelf weer nadenkt en verder komt.”

.
.

.

.

.

.

.

.

.
.
.
dr. Jeroen Hiltermann in het UMCG.

Roken en preventie

De longarts-oncoloog komt met zijn werk natuurlijk vaak in aanraking met (voormalig) rokers. Preventie vindt hij daarbij erg belangrijk, want er worden jaarlijks 10.000 nieuwe gevallen van longkanker gediagnosticeerd.

In dit kader vindt hij het werk van de longartsen Wanda de Kanter en Pauline Dekker (de website tabaknee.nl, waar lobbyisten voor de tabaksindustrie met naam en toenaam worden genoemd) goed. “Het is een nieuwe insteek, die ik erg dapper vind. Individuen worden gedwongen na te denken wat ze eigenlijk doen en waar ze voor staan als commissaris van een sigarettenfabrikant.”

Het idee dat het eigen schuld is als rokers longkanker krijgen vindt hij kortzichtig. “Niet alle rokers krijgen longkanker en ook mensen die nooit gerookt hebben krijgen longkanker en die worden er op aangekeken. Het is al erg genoeg om een aandoening te hebben waaraan je dood gaat, zonder dat de maatschappij zegt ‘eigen schuld dikke bult’.” Hiltermann vindt dat we wel moeten wijzen op de gevaren van roken en tegen elke rokende patiënt zeggen: “Stop met roken”.

In het kader van preventie vindt Hiltermann een periodieke lage dosis CT scan bij hoog-risico patiënten een goed idee. Maar dan moet het wel kosteneffectief zijn. “Het letten op kosteneffectiviteit in studies is belangrijk voor de toekomst van de zorg. Het is de verantwoordelijkheid van ons allemaal dat de gezondheidszorg betaalbaar blijft. Het is een uitdaging om samen na te denken over de keuzes die noodzakelijk zijn voor de toekomstige zorg. Ik zou het moeilijk vinden als ik bepaalde effectieve medicamenten niet meer kan voorschrijven, omdat ze te duur geworden zijn. Of dat optimale oncologische zorg alleen nog maar voor een elite groep zou zijn, namelijk aan die groep die deze medicatie zelf kan betalen.”

Tumorcellen

“Tumorcellen zijn slim en het mechanisme van overleving van de sterkste cellen is van toepassing”, aldus Hiltermann. Een bekend voorbeeld is het principe van EGFR mutaties bij uitgezaaide longkanker: Eerst zijn de tumoren goed te behandelen met tyrosine kinase remmers. Volgens krijgen de kankercellen die resistent zijn tegen deze behandeling de overhand. “Waarschijnlijk waren die cellen al als een subpopulatie aanwezig in de oorspronkelijke tumor. Door de tumor te behandelen met een tyrosine kinase remmer krijgen deze resistente cellen de overhand zodat de kanker uiteindelijk niet meer reageert.”

Een groot voordeel van de kinase remmers is dat ze het lichaam vaak niet uitputten, zodat je ze elke dag kunt slikken. Vooral bij jonge patiënten met longkanker die nooit gerookt hebben wordt dit soort medicatie steeds vaker toegepast. Hiltermann: “Tijdens mijn studie vertelden ze dat acht procent van de mensen met longkanker nooit gerookt had, dat geloofde ik niet, ik dacht dat iedereen had gerookt of had meegerookt. Inmiddels weten we dat er een aparte groep is die nooit of nauwelijks gerookt heeft en wel longkanker krijgt. Een deel van deze groep reageert minder goed op chemotherapie, maar als je ze met remmers behandelt zie je dat de tumor als sneeuw voor de zon verdwijnt. Helaas ontstaat ook bij deze patiënten op den duur resistentie. Deze patiënten kunnen we opnieuw behandelen met nieuwe middelen. Maar op een gegeven moment kunnen we niet veel meer doen. Mensen met uitgezaaide longkanker genezen helaas nog niet.”

Genezing

De longarts-oncoloog hoopt in zijn carriëre nog mee te maken dat longkanker een chronische ziekte wordt genoemd, maar dat is nu nog niet het geval. “De volgende stap is dan genezen.” Maar daarover is hij niet erg optimistisch. “Bij HIV zijn er gevallen bekend dat de virusinfectie door het eigen immuunsysteem wordt overwonnen, maar ik denk dat dat voor kanker moeilijker is omdat het je eigen cellen zijn die getransformeerd zijn en geen lichaamsvreemde indringer.” Dat wil niet zeggen dat hij niet positief is over immunotherapie tegen kanker. “Bij kanker weten we dat er soms tumor infiltrerende lymfocyten zijn, als resultaat van een ontstekingsreactie van het lichaam op de tumor. Maar toch gebeurt er niets, wordt de tumor niet opgeruimd.” Dit komt doordat deze T cellen een PD-1 (programmed death-1) eiwit op hun oppervlakte hebben en activatie hiervan door PDL-1 remt de activiteit van de T cel, zo ontstaat de zogenoemde T cel anergie. “Met de PDL-1 remmers kan je de anergie van de T cel breken en kan de tumor wel worden aangevallen. Een groot nadeel van PDL-1 remmers is dat ze veel bijwerkingen hebben, vooral op auto-immuun gebied.” Gelukkig worden er andere immunotherapieën ontwikkeld die volgens de eerste berichten veelbelovend zijn. Immunotherapie zou een stap in de goede richting kunnen zijn, maar daarmee alleen zijn we er nog niet.

Om naar het genezen van longkanker toe te gaan zullen volgens Hiltermann een aantal opties verder moeten worden ontwikkeld, zoals de technologie van het sequensen van tumor DNA of RNA. “Sequensen is het in kaart brengen van de informatie op je DNA of RNA. De interpretatie van al die informatie is nog moeilijk en het kost nu ongeveer 5000 euro per analyse. Ik hoop dat ik over vijf jaar allemaal mensen tegenover me heb die zeggen: ‘Dokter wat komt er uit het DNA van mijn tumor?’.” Door het beter genetisch in kaart brengen van de tumor wordt duidelijker welke therapie zal werken, welke resistentiemechanismen al aanwezig zijn en zelfs welke bijwerkingen een patiënt zal ondervinden. Hiltermann: “Er is meer histologie (tumorweefsel) nodig om de tumor genetisch goed te beschrijven, juist omdat tumoren heterogeen zijn en dus niet elk stukje van een tumor hetzelfde is. Verbeteringen in de diagnostiek zullen van groot belang zijn om iedere patiënt zijn eigen optimale behandeling te geven. Een interessante ontwikkeling zijn de liquid biopsies (het gericht in bloed kijken naar tumoreigenschappen). Relevante vragen daarbij op dit moment zijn: Kun je met bloed bepalen hoe agressief de tumor is en wat het verloop van de ziekte is? Daar geloof ik in, net als in andere biomarkers en keuzes maken op basis van tumor biologie.”

Medicijnontwikkeling

Hiltermann: “Er moeten combinaties van middelen gebruikt gaan worden en dat is lastiger. Vaak geldt hoe effectiever de behandeling, hoe sterker de bijwerkingen.” Daarom is er veel onderzoek, denkwerk en geld nodig. “Ik hoop dat heel grote studies waar veel mensen geïncludeerd werden om een klein verschil aan te tonen verleden tijd zijn. Richt je op doelen, bijvoorbeeld mutaties, circulerende tumorcellen of liquid biopsies.” Ook zouden bepaalde medicamenten die eerder onwerkzaam bleken te zijn wel kunnen werken in combinatie met andere medicatie volgens Hiltermann. “Ik denk dat het heel goed is om terug te kijken waarom iets in het verleden niet heeft gewerkt. Misschien werkte het juist wel of niet bij bepaalde mutaties.”

Het ontwikkelen van medicatie kost veel geld en Hiltermann denkt dat artsen en industrie aan elkaar gebonden zijn, omdat artsen niet de middelen hebben om medicamenten te maken. “Het is naïef om te denken dat het anders zou kunnen, óf de overheid moet zich bezig gaan houden met het ontwikkelen van medicijnen. Maar ik denk niet dat dat haalbaar is. Hiervoor mist de overheid kennis en ervaring.” Het zou volgens Hiltermann ook wenselijk zijn dat de industrie meer onderling gaat samenwerken. Dan wordt het mogelijk om de meest effectieve medicamenten te combineren met daarbij zo min mogelijk bijwerkingen. “Het behandelen van kanker is steeds meer als een moeilijke puzzel, en puzzelen dat vind ik leuk. Ook deze puzzel zal uiteindelijk oplosbaar zijn, zodat we van de kanker zullen winnen!”

Interview: Medix Publishers Tekst: Suzanne van de Graaf Beeld: Vincent Schiphorst

Bron: Beyond Magazine